問診は、患者さんの体質を見極めるための重要なデータとなります。薬鍼堂の漢方問診は漢方治療のみが目的です。患者さんのプライバシーが他に漏れることはありません。安心して問診にお答え下さい。

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主訴(お悩みの病名をお書き下さい)
症状(過去・現在の症状を出来るだけ詳しく、お書き下さい)
発病時期(いつごろからお悩みですか?)
治療歴(いままでの治療薬や治療経過をわかる範囲でお書きください)
服用薬(現在飲んでいる薬や漢方薬、健康食品等をわかる範囲でお書き下さい)
アレルギー(鼻炎・喘息や食物アレルギーがある方はお書き下さい)
病歴(今までに大きな病気にかかったことがある方は、時期と病名をお書き下さい)
身長
体重
最高血圧
最低血圧
冷え・のぼせ
冷える部分
口の渇き(複数可)
水分・飲み物の摂取
発汗(複数可)
小便 日中回 就寝後
食欲
胃の症状(複数可)
便通(複数可)
便秘薬
睡眠(複数可)
睡眠薬
精神症状(複数可)
向精神薬
婦人系(女性のみ)
生理周期日  生理期間
生理
生理痛
経血
おりもの量
おりもの色
備考(ご要望・連絡事項・特別な病状などがあればお書き下さい)
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